[서식 1: 지원신청서] - 병원용(사회복지사 기록)

2024년 희망브리지 [브리지 스쿨] 신청서
(접수번호: 2024 - )
1. 신청 기관 및 담당자
기 관 명						부 서 명
담 당 자	이 름					연 락 처		tel. fax.
	직 급					E-mail		@
2. 환자 인적사항
이 름		성 별			나 이		만 세		생년월일
주 소							연락처
총 지원금액	의료비 지원금액+생활지원금 지원금액
사례모금	□방송 출연 가능 □온라인 모금 가능 □출연 불가 ※ 사례모금 대상자로 선정될 경우, 추가 지원을 받을 수 있습니다.
의료적 상황	진단명						질병코드
	발병일						(예상)치료기간
	의료비 지원금액	지원금액
		산출근거		현재 및 향후 발생 될 의료비
	(※ 의뢰 경유 및 현재 상태, 치료 계획 등 상세 작성)
경 제 적 상 황	의료보장	□ 수급자 □ 차상위 □ 건강보험 □일반
	재 산	□자가 □전세 □월세/임대 □의탁주거/무료임대 □ 기타
	월 소 득	월 평균소득 만원
	부 채	□ 유 ( 만원) □ 무
	실비보험	□ 유 □ 무
	의료비 지원사항	□ 유 (단체명: /금액: 원/지원시기: ) □ 무

가족 및 사회경제적 상황	생활지원금 지원금액	지원금액
		산출근거		의료적 상황으로 인한 부채, 의료기기 구입비, 간병비 등
	사실 (Fact) 서술
사회복지사 추천소견	사정 (Assessment) 서술
[제출서류]
구비서류	수급권자 및 차상위				건강보험
	1. 개인정보 수집제공동의서 2. 사례관리동의서 3. 소견서 4. 주민등록등본 5. 중간계산서 (현재 입원 중인 환자) 6. 수급권자 혹은 차상위 증명서 7. 보험 관련 서류(내보험다보여)				1. 개인정보 수집제공동의서 2. 사례관리동의서 3. 소견서 4. 주민등록등본 5. 중간계산서 (현재 입원 중인 환자) 6. 건강보험 자격확인서 및 납부확인서 7. 보험 관련 서류(내보험다보여)
※ 타 기관 (사보험, 국가 및 민간 후원기관 등)과의 중복 지원은 불가함 ※ 2024년 월 일
			사회복지사			(인)
			기관명			(인)
희망브리지 전국재해구호협회 귀중

[서식 2: 개인정보 수집제공 동의서] - 병원용(신청 환자 및 가족 기록)

개인정보 수집제공 동의서

성  명

생년월일

주  소

연락처

〔개인정보 수집·이용에 대한 동의〕

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업

- 기관 : 희망브리지 전국재해구호협회

- 사업 : 2024년 아동청소년 위기중증질환 의료지원사업 [브리지 스쿨]

2. 개인정보화일(DB)의 수집의 목적

- 지원 사업 대상자 선정 및 관리

- 지원 사업의 통계, 연구, 자료집 발간 및 규정개선

3. 개인정보 수집 항목

- 지원 대상자의 정보(성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 상병코드 등 지원신청관련 구비서류 상의 개인정보)

4. 개인정보 이용 및 보유기간

- 이용기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

- 보유기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

개인정보보호법 제 15조, 제 22조 규정에 근거하여 치료비 지원 사업에 필요한 항목(지원 신청 관련

구비서류 상의 개인정보)에 대해 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의하십니까?

필수체크	□ 동의함 □ 동의하지 않음

〔민감 정보 수집·이용에 대한 동의〕

1. 민감 정보의 수집의 목적

- 지원 사업 대상자 선정 및 관리

- 지원 사업의 통계, 연구, 자료집 발간 및 규정개선

2. 민감 정보 수집 항목

- 지원 대상자의 정보(병력, 신체적 장애유무 등 건강에 대한 개인정보)

3. 민감 정보의 이용 및 보유기간

- 이용기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

- 보유기간 : 지원 결정연도로부터 5년간

개인정보보호법 제 15조, 제 22조 규정에 근거하여 본인의 민감 정보를 제공할 것을 동의하십니까?

필수체크	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 개인정보 및 민감 정보 제공에 동의한 정보는 위의 기재된 목적 외에는 사용되지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 귀하는 개인정보 및 민감 정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 해당 지원사업의 지원이 어려울 수 있습니다.

2. 환자가 건강상의 이유로 동의를 받을 수 없는 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다. (해당자만 기입)

[법정대리인 동의] 본인은 환자의 법정대리인으로서, 상기 정보제공사항에 대해 동의합니다.

해당자만 기입	□ 동의함 □ 동의하지 않음

〔홍보 동의(필수)〕

홍보의 목적	① 치료비를 지원 받은 후 감사의 마음과 희망의 메시지 전달 ② 아름다운 나눔문화 확산
홍보 동의 여부	□ 동의함 □ 동의하지 않음
홍보 매체	동의하신다면 아래의 매체 중 가능한 곳에 체크해주시기 바랍니다. □ 모두 가능 □ TV □ 라디오 □ 신문 및 잡지(보고서) □ 인터넷 매체(SNS등) □ 희망브리지 사내홍보(외부 매체홍보 아님)

동의일 (필수)	년 월 일
서명 (필수)	환자성명 : (인/서명) 보호자(법정대리인) : (인/서명) 보호자(법정대리인)연락처 : 환자와의 관계 :

희망브리지 전국재해구호협회 귀중

개인정보보호법 제22조 제5항에 따라 개인정보처리자는 만14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음.

개인정보보호법 시행령 제 17조에 의거하여 동법 제22조 5항에 따라 만14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명, 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

※ 모든 서류의 주민등록번호 뒷자리는 미기재 처리하여 제출(개인정보보호법에 따른 수집 불가)

[서식 3: 사례관리 동의서] - 병원용(신청 환자 및 가족 기록)

사 례 관 리   동 의 서

서비스 내용 : 사회복지사가 제공하는 심리사회적 상담, 지역연계 등 사회복지 상담

환 자 명		연락처(휴대폰)
생년월일		연락처(집)
주 소
E-mail

보호자 성명		관 계
연 락 처
주 소

본인 및 가족은 해당 병원에서 제공하는 사례관리 서비스에 대해 동의하며,

사회복지사와 협력하여 사례관리 서비스 활동에 함께 참여할 것을 확인합니다.

년     월     일

본  인:               (인)

보호자:               (인)

담당자:               (인)

희망브리지 전국재해구호협회 귀중

[서식 4: 편지] - 병원용(신청 환자 및 가족 기록)

은 이러한 아이입니다!

아이의 꿈, 취미, 좋아하는 것에 대해서 자유롭게 들려주세요 :)

☆ 작성해주신 내용은 아이가 지원 결정이 된 이후, 희망브리지에서 아이를 더 잘 도와주기 위한 자료로 쓰일 예정입니다.